پایگاه اطلاع رسانی سلامت ایرانیان-
متاسفانه با وجود رشد اعتبارات هزينهاي در سالهاي اخير، در مجموع بودجههاي اداري كشور رشد بسيار ناچيزي سهم اعتبارات حوزه سلامت بودهاست. بودجه سنواتي سال 90 چندان نگاه اميدوارکنندهاي را در بحث تامين اعتبارات حوزه سلامت نويد نميداد و رشد بودجه امسال حوزه سلامت نسبت به ميزان افزايش بودجه سال قبل رقم کمتري را نشان ميدهد. در كنار اين مساله پايين بودن قدر مطلق اعتبارات حوزه سلامت هم موجب شده كه مجموعه نظام تامين اعتبارات مالي براي حوزه سلامت و بهطور خاص براي بحث تعيين تعرفهها، با چالش جدي روبرو شود.
متاسفانه باوجود تاكيد قانون توسعه پنجم در مباني تعيين تعرفهها بر افزايش واقعي خدمات، به علت آنكه اطلاعات كافي در زمينه تعيين قيمت خدمات در كشور فراهم نبود و از طرفي انگيزه كافي براي تامين قيمت واقعي خدمات حوزه سلامت نيز وجود نداشت، در سالهاي اخير همواره اقدامات قانوني فرادستي بر تعيين تعرفههاي تشخيصي–درماني براساس قيمت تمام شده خدمات حاكم بودهاست.
وجود اين خلأ در تعيين قيمت تمامشده خدمات و رشد ناچيز و بسيار كم اعتبارات حوزه سلامت، تعيين تعرفههاي واقعي تشخيصي و درماني را با چالش و معضل اساسي روبرو کرد. متاسفانه در سالهاي اخير با توجه به اينكه تعيين تعرفههاي تشخيصي و درماني به بضاعت اقتصادي مناسب در صندوقهاي بيمهاي نياز دارد و از آنجا كه بخش بسيار مهمي از تامين اعتبارات صندوقهاي بيمهاي از طرف دستگاه اجرايي كلان كشور و در قالب بودجههاي عمومي تامين ميشود و همچنين به علت آنكه بودجههاي حوزه سلامت اعم از بودجههاي موجود در اختيار وزارت بهداشت و نيز بودجههاي در اختيار صندوقهاي بيمهاي، جزئي از بودجه عمومي كشور هستند، باوجود تلاش همه كارشناسان حوزه اقتصاد و سلامت، سهم ناچيزي از درآمد ناخالص داخلي به مجموعه بهداشت و درمان اختصاص پيدا كرده است.
کمي اعتبارات و توزيع نامناسب
در چند سال اخير، مشخصا هيچگاه درصدي از درآمد ناخالص داخلي که در تامين اعتبار حوزه سلامت موردتوجه بوده، بيش از 6 درصد نبوده و حتي در شرايط تقريبا آرماني كه در بودجه سنواتي سال 90 به دنبال الحاقيههاي مصوب مجلس شوراي اسلامي فراهم شدهبود، به علت عدم همراهي دولت در زمينه تامين بودجه سلامت محقق نشد و كماكان سهم اعتبارات سلامت از GDP بين 5/5 تا 6/5 درصد باقي ماند تا زماني هم كه رشد قابلتوجهي را در اين ميزان از اعتبارت فراهم نكنيم، تعيين تعرفهها با مشكل جدي مواجه خواهد بود.
باوجود رقم پايين اعتبارات صندوقهاي بيمه به علت حجم كمي كه از اعتبارات عمومي كشور در داخل آنها قرار ميگيرد، حتي همين ميزان اعتبارت قليل هم توزيع مناسبي ندارد و اين اختلال در توزيع اعتبارات بيمهاي به علت پراكندگياي كه در تامين منابع حوزه سلامت وجود دارد، موجب شده اين منبع ناچيز هم به سر منزل مقصود نرسند.
باوجود تمام شعارهايي كه توسط افراد مختلف داده ميشود، هنوز نگاه سلامت محور در اركان مختلف اجرايي كشور نهادينه نشده و به تبع آن تامين اعتبارات و در تعاقب آن تامين منابع لازم براي هزينههاي تشخيصي و درماني با چالش جدي روبرو است. بنابراين با سناريوي تلخ و دردناكي كه به علت ارتباط و پيوستگي بين تعيين تعرفهها و ميزان اعتبارات عمومي در حوزه سلامت وجود دارد، موجب رخ نمودن چالش جدي در سال 91 خواهد شد.
دور باطل
از آنجا كه تعيين تعرفههاي تشخيصي و درماني در سالهاي اخير براساس يك سازوكار و مكانيسم معيوب و غيرواقعي به شورايي تحت عنوان شوراي عالي بيمه - كه منافع بيمهگر در آنجا جستجو ميشود و بالطبع خريد خدمات با قيمتهاي واقعي صورت نميپذيرد - واگذار شد، موجب خود سانسوري در بحث تعيين تعرفهها در شوراي عالي بيمه خدمات درماني در سنوات گذشته شد و متاسفانه زمينهساز عدم توازن و ناکارآمدي در تعيين تعرفهها اعم از بخش دولتي و بخش خصوصي شده است.
قانونگذار در قانون پنجم توسعه راهكاري را براي مباني تعيين تعرفهها به شوراي بالا دستي تحت عنوان شوراي عالي سلامت سپرده بود كه در واقع خريد خدمات با يك نگاه منطقي و واقعي صورت گيرد. به علت اينكه تاكنون اين نهاد مهم كه در قانون توسعه پنجم به آن اشاره شده شكل نگرفته، كماكان سازوكارها و مكانيسمهاي معيوب سالهاي گذشته براي تعيين تعرفهها وجود دارند و مشكل استمرار پيدا خواهد كرد.
متاسفانه تاكنون يك نگاه شجاعانه و واقعي براي آنكه بتوانيم قيمت واقعي و تمامشده خدمات را در كشور اعلام و در واقع مابهالتفاوتهاي آن را از مكانيسمهاي يارانهاي مختلف پرداخت کنيم در كشور وجود ندارد. در شرايطي که پيشبيني ميشود در بستههاي تشخيصي و درماني بالغ بر 6 هزار و 400 مورد را داشته باشيم، بالطبع تعيين قيمت تمام شده اين مولفههاي تشخيصي و درماني نيازمند يك نگاه جدي، منطقي، واقعي و به دور از نگاههاي سليقهاي و سازماني است كه تاكنون اراده لازم بر اين كار در كشور حاكم نبوده و موجب اتفاقات ناگوار در بحث تعرفهها شده است.
اتفاق ناگوار اول اين بوده كه بخشي از اين يارانهها بايد بهصورت پنهان توسط پزشكان و ارائهدهندگان خدمات پرداخت ميشد و دوم آنكه پرداخت از جيب مردم همواره افزايش يافته است.
مابهالتفاوت قيمتهاي تمام شده خدمات با تعرفه، هم در قانون توسعه چهارم و هم در قانون توسعه پنجم به نوعي بايد توسط دولت و دستگاههاي اجرايي تامين اعتبار ميشد که عملا محقق نشد و به اين ترتيب تعرفهها با يك نگاه غيرواقعي و غيرمنطقي طراحي شدند كه نمونه آن را در سال 90 ديديم.
باوجود اينكه تمام مولفههاي اقتصادي كه در بحث تعرفهها مطرح بودند، رشد قابلتوجهي كرده بودند اما تعرفههاي اعلامي توسط هيات وزيران و شوراي عالي بيمه خدمات درماني رشد بسيار ناچيزي هم در بخش دولتي و هم در بخش غيردولتي داشت كه نتيجه نهايي آن درواقع نابساماني در بحث تعرفهها بود. اين مهم موجب شد هم پرداخت از جيب مردم افزايش يابد و هم حجم زيادي از مطالبات از سازمانهاي بيمهگر براي بخشهاي دولتي و بعضا بخشهاي غيردولتي فراهم شود.
در حال حاضر به علت بضاعت پايين صندوقهاي بيمه در كشور، هم تعيين تعرفهها به صورت غيرواقعي و غيرمنطقي صورت ميگيرد و هم در پرداخت مطالبات ارائهدهندگان خدمات سلامت با مشكل جدي روبرو هستند. رفع چالشهايي كه تاكنون در تعيين تعرفهها در كشور وجود داشتند، ميتوانست به منطقي و واقعي شدن تعرفههاي تشخيصي و درماني در كشور كه در قانون توسعه پنجم مورد توجه واقع شد كمك کند، اما شاهد بوديم كه هيچكدام از مواردي كه قانونگذار در قانون توسعه پنجم مصوب كرده بود، عملا محقق نشد.
يك بخش از اين مصوبات خريد راهبردي خدمات بود. بسياري از كارشناسان معتقد بودند با طراحي سازوكار خريد راهبردي خدمات و تامين فضاي رقابتي در بحث تعرفههاي تشخيصي و درماني اين امكان فراهم است و علاوه بر اينكه كيفيت ارائه خدمات را در كشور بالا ميبريم، به نوعي با طراحي و سازوكارهاي حاكم بر خريد راهبردي خدمات به صورت منطقي ميتوان قيمت واقعي تمام شده خدمات را جبران کرد، اما به آن توجه نشد.
در بحث تعيين تعرفهها باز هم قانونگذار در قانون توسعه پنجم با توجه به چالشهايي كه همواره در بحث سلامت وجود داشته و نكته اصلي و پاشنه آشيل آن بحث پرداخت از جيب مردم بوده، بحث بسيار مهمي را در قانون توسعه پنجم، گنجانده كه براساس آن 10 درصد از درآمد ناشي از هدفمند كردن يارانهها، علاوه بر ارقام قبلي، در اختيار اعتبارات در حوزه سلامت قرار گيرد تا متخصصان بتوانند با مكانيسمهاي مختلف به سمت واقعي شدن تعرفه خدمات و افزايش کيفيت حركت کنند.
با اين سازوكار امكان خريد راهبردي محقق ميشد اما اگر اعتبارت لازم در اين زمينه تامين نشود، عملا شرايط خريد راهبردي خدمات به عنوان يك واژه تشريفاتي خواهد بود و در نظام ارائه خدمات در حوزه سلامت جايگاهي را نخواهد يافت. در سال 90 و در بودجه پيشنهادي سال 91 به مجلس، آثاري از اين بند بسيار مهم در قانون توسعه پنجم (10 درصد از هدفمندكردن يارانهها و گسيل داشتن آن به سمت اعتبارات حوزه سلامت) را شاهد نيستيم که ميتواند مشكلات جدياي براي كشور ايجاد کند.
در طول ساليان اخير هيچگاه در بحث تعيين تعرفههاي تشخيصي و درماني، بحث سود سرمايه با نگاه اقتصادي واقعي مورد توجه قرار نگرفتهاست، اين خلاء بسيار جدي موجب شده است كه همواره آثار مخدوشكنندهاي را در تعيين قيمت واقعي خدمات سلامت در بخش خصوصي و تا حدي در بخش دولتي داشته باشد.
همچنين متاسفانه در كشور تاكنون توجه خاصي به حقوق بيماران و ارائهدهندگان خدمات نشده و به علت التفات ناكافي به حقوق ارائهدهندگان و دريافتكنندگان خدمات، خدمات تشخيصي و درماني در كشور با مشكلات جدي روبرو شده و چون بحث اقتصادي و نگاه منطقي از ابتدا در بحث تعيين تعرفهها لحاظ نشده، موجب شد كماكان مشكلاتي وجود داشته باشد.
بنابراين راه برون رفت از اين مشکلات تمكين به قانون بهخصوص قانون توسعه پنجم، حركت به سمت تامين واقعي اعتبارات، گسيل داشتن بخش عمده و سهم منطقي و واقعي از درآمد ناخالص داخلي در تامين اعتبارات سلامت، افزايش بضاعت اقتصادي بيمهها و بهخصوص ايجاد فرآيندهاي همگرايي در تامين منابع سازمانهاي بيمهاي پايه و طراحي سازوكار براي باز توزيع مناسب منابع سلامت در كشور و ايجاد يك حركت ملي و عزم جدي براي آنكه بتوانيم خدمات تشخيصي و درماني در كشور را به عنوان يك حركت بسيار مهم با نگاه مبتني بر شواهد احيا كنيم و قيمت تمام شده خدمات به عنوان يك اصل كلي كه به آن توجه نشده در تامين منابع تعرفهگذاري مورد توجه واقع شود.
نگاه منطقي در شوراي عالي بيمه سلامت آتي با توجه به ايجاد توازن متعادل و همراه با عدالت براي دريافتكنندگان خدمات و ارائهدهندگان خدمات كمك شاياني خواهد كرد. همچنين اجراي بحثهايي از قبيل استفاده از ظرفيت اعتباري 10 درصد درآمد هدفمندكردن يارانهها، بازنگري و ارزشدهي خدمات مبتني بر واقعيتهاي اقتصادي جامعه و ملحوظ داشتن نگاه منطقي در رابطه با تورم در حوزه سلامت كه تفاوت چشمگيري دارد، راهكارهايي است كه ميتواند در تعيين قيمت تمامشده خدمات واقعي در بحث سلامت كمك كند و تا زماني كه اين قيمت تمامشده و عزم جدي براي طراحي و تبيين قيمت تمامشده خدمات نباشد، حرف زدن از تعرفههاي واقعي تشخيصي و درماني هم شعاري بيش نخواهد بود و موفق هم نخواهد شد.
|